转移性前列腺癌患者原发灶治疗改善生存率：还需三思而后行
发布时间 :2018-04-18 14:33
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来源：本网
前列腺癌在欧美是最常见的男性恶性肿瘤。在中国，前列腺癌的发病率也在逐年升高，有成为最常见男性恶性肿瘤的趋势。2009年，中国前列腺癌的发病率已经达到了9.92/10万人，特别在经济发达地区，北京的前列腺癌发病率是19.30/10万人，上海为32.23/10万人，广州为17.57/10万。最新的2015年中国癌症数据显示，前列腺癌在中国男性恶性肿瘤中已经排名在第六位。
各期前列腺癌的治疗方法不同，对1期前列腺癌来说，主要是等待观察或者可采取激进些的内分泌治疗；对2期前列腺癌，临床上主要采取前列腺癌根治术；对3期和4期的前列腺癌主要采取内分泌治疗或者内分泌治疗联合放化疗。
随着治疗理念及手术技术的大幅提高和改进，转移性前列腺癌治疗的观点也发生了很大变化。以往的治疗相对保守，针对晚期前列腺癌采取内分泌治疗或内分泌治疗联合放化疗。主要的原因是，根治性前列腺癌切除术对手术要求相对比较高，但治愈率不高，并且术后并发症相对比较高。
国内多中心研究显示，中国仅有1/3的初诊前列腺癌患者为局限性病变，比例明显高于欧美国家。中国大部分的前列腺癌患者确诊时已经处于中晚期。虽然内分泌治疗可以使大多数患者的病情得到控制和改善，但18-24个月后，绝大多数患者会发展成CRPC；进展为CRPC的前列腺癌患者的中位生存时间通常只有15-30个月，难道我们就没有办法了吗？
最新观点认为原发灶切除仍可获益
近期的研究结果表明，局部进展、晚期或者是淋巴结阳性的前列腺癌患者行原发灶切除术仍可以获益，但现在争议很大。争议的焦点在于，第一，已经有骨转移的前列腺癌患者做这个手术是否有意义？第二，手术指征的放宽是否导致前列腺癌患者的过度治疗？第三，如何在术前判断哪些患者会获益？最新观点认为，原发灶治疗对于转移性前列腺癌患者是可行的，并且可以明显延长患者的OS以及PFS。如果严格手术指征，术后并发症并不会增多。
2017年欧洲泌尿外科学会年会上，连续有三位讲者报告了对转移性前列腺癌患者进行局部治疗的研究。复旦大学附属肿瘤医院的研究纳入了25例接受根治性前列腺癌切除术的寡转移前列腺癌患者，分析了同期222例局限性前列腺癌病例。结果发现，在前列腺癌寡转移病例中有21例（84%）在行前列腺癌根治术后出现PSA下降，这个数值明显低于局限性前列腺癌患者。在前列腺癌寡转移病例中有6例（24%）患者出现了术后并发症。研究者认为，前列腺癌寡转移患者接受前列腺癌根治术也是有效、安全的。
以往有学者认为，转移性前列腺癌患者由于原发灶的T分期比较晚，手术切除后的并发症相对可能比较多且严重；但根据研究结果，在有丰富前列腺癌手术治疗经验的中心，转移性前列腺癌患者行前列腺癌原发灶切除安全、有效、可行，且并发症可控。
手术风险也不是此类患者切除原发灶的限制因素，虽然目前有多项研究结果支持对局部进展的或晚期的或淋巴结阳性的前列腺癌患者行局部治疗可以明显提高患者的生存率，改善后继的全身系统治疗。
有关内分泌治疗和化疗敏感性机制的四个学说
对内分泌治疗和化疗敏感性的确切机制我们知之甚少。目前认为，可能与以下的几种因素有关，首先第一个学说就是基于种子和土壤的学说。原发灶切除最明显的优势是降低机体对肿瘤的负荷，减少原发灶的脱落。脱落和转移既减少了前列腺癌的种子向骨骼土壤的播种，同时也切除了未来可能转移的肿瘤库，从而延长肿瘤患者的生存时间。
第二种理论是循环肿瘤细胞理论。前列腺癌细胞通常通过血行转移到骨骼，血液中的肿瘤细胞通常被称为循环肿瘤细胞，其被认为是原发肿瘤与转移灶之间的媒介。原发肿瘤产生的蛋白酶维持循环肿瘤细胞的活性，研究结果显示，切除了原发肿瘤以后，血浆中的蛋白酶活性降低，这些蛋白酶仅存在于转移性前列腺癌患者中，是可以被观察到的。
第三个理论就是前列腺内外激素差异学说。肿瘤可能持续产生雄激素。另外，内分泌治疗以后使肿瘤的雄激素活性被抑制，但是它的敏感性会增加，使得前列腺癌细胞更容易在低水平的雄激素环境中生存。一旦切除了原发肿瘤，这种效应便可以减轻，并可以改善预后。
第四个理论就是前列腺癌干细胞学说。前列腺癌组织可能存在肿瘤干细胞。有研究认为，去势抵抗性前列腺癌的机制之一是激素非依赖性的前列腺癌细胞，来源于肿瘤干细胞。一旦行原发灶的切除去除这些肿瘤干细胞，后继的内分泌治疗药物可以直接作用于骨转移的前列腺癌细胞。
这些肿瘤细胞早期可能均为激素依赖性的，这样内分泌治疗就可以发挥最大的效用，从而增加治疗效果，延长患者生存期。原发灶切除的主要目的在于减少肿瘤负荷，提高患者生活质量，但不能达到根治目的。因此，在选择病例的时候，必须要严格筛选。目前原发灶切除研究的焦点在于少量寡转移的前列腺癌患者，因此对于骨转移病灶少于5处、盆腔局部固定无法切除、身体状态无法耐受手术或者预期寿命不长，都视为该项手术的禁忌证。
临床上哪些病人需要行前列腺癌根治术呢? 我们必须充分评估根治术的利弊，进行个体化治疗。我们认为，原发灶的切除应和前列腺癌根治术一样，盆腔的局部淋巴结应该尽量予以切除，在不增加并发症的同时，尽量减少切缘阳性率，这样术后辅以内分泌治疗的效果是最佳的。
注：此文发表于临床肿瘤学杂志（JCO）中文版泌尿男生殖肿瘤专刊2017年6月刊
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